Het belang van een goede registratie van nevendiagnosen
Dat de registratie van nevendiagnosen belangrijk is, staat buiten kijf. Wel lijken er verschillen te zijn in de vastlegging, wat analyse en uitwisseling van de informatie bemoeilijkt. Daarom organiseerde DHD op 8 oktober een interactieve sessie met medisch codeurs van alle umc’s om in gesprek te gaan over mogelijke verbeteringen en uniformering van de nevendiagnoseregistratie.
Hoe belangrijk is de registratie van nevendiagnosen?
Bij het vastleggen van de patiëntenzorg binnen de LBZ worden niet alleen de hoofddiagnosen geregistreerd, maar ook nevendiagnosen. Dit zijn in het algemeen aandoeningen waar een patiënt wel aan lijdt, maar die niet de hoofdreden zijn voor de opname. Dat deze vastlegging bij een opname belangrijk is, geven ook de aanwezige codeurs van de umc’s aan tijdens een rondvraag. Zo helpt het de zwaarte van de patiëntenpopulatie in beeld te brengen, draagt het bij aan valide uitkomsten voor de LBZ-indicatoren en worden de gegevens gebruikt voor zowel eigen als landelijk en wetenschappelijk onderzoek. De vastlegging van de nevendiagnoseregistratie speelt daarnaast een rol bij het selecteren van relevante dossiers voor dossieronderzoek. Of zoals een van de aanwezigen het mooi samenvat: ‘De registratie van nevendiagnosen helpt het verhaal van de arts zo goed mogelijk te vertellen.'
‘De registratie van nevendiagnosen helpt het verhaal van de arts zo goed mogelijk te vertellen’
Hoe komt de vastlegging tot stand en welke verschillen zien jullie daarin?
Ook met betrekking tot deze vraag zitten bijna alle deelnemers op één lijn: de ontslagbrief vormt de basis. Als deze incompleet is, worden de medische notities (vrije tekst) uit het epd ernaast gelegd. Helaas, zo geven de codeurs aan, komen deze onvolledige ontslagbrieven regelmatig voor. De ontslagbrieven van de beschouwende specialisten zijn over het algemeen vollediger dan die van de snijdende specialismen.
Een belangrijke vraag die daarbij werd gesteld, is hoe ver en diep je in dat geval mag gaan met aanvullend coderen. Het was het startpunt voor een levendige discussie. Want wat is nu relevant voor de opname en wat zijn bijkomstige bevindingen? Volgens Marjolein Hildebrand, ICD-10-adviseur Registratiestandaarden bij DHD, is dit inderdaad deels een grijs gebied dat met name speelt bij opnamen met veel comorbiditeiten en onvolledige ontslagbrieven. Marjolein: ‘Onvolledige brieven zijn eigenlijk niet acceptabel en moeten om meerdere redenen in het ziekenhuis onder de aandacht worden gebracht.’
‘Onvolledige brieven zijn niet acceptabel en moeten in het ziekenhuis onder de aandacht worden gebracht’
Hierop reageert een van de aanwezigen dat je als medisch codeur geen arts bent en dus ook niet op de stoel van de arts moet gaan zitten. Om hierbij toch zoveel mogelijk houvast te bieden, heeft de Expertgroep ICD-10 onder andere een lijst uitgebracht van minimaal te coderen aandoeningen en risicofactoren. Verder licht Marjolein nog twee stelregels toe:
- ‘Hanteer het codeadvies over de codering van nevendiagnosen en risicofactoren bij (dag)opnamen in de LBZ. Hierin staat uitgelegd wanneer een aandoening, symptoom, risicofactor en voorgeschiedenis wel of niet moeten worden geregistreerd. Trek als codeur zelf geen conclusies uit bijvoorbeeld uitslagen of medicatiegebruik. En nog een tip: doe geen aannames, maar raadpleeg bij twijfel de arts.’
- ‘Kijk uit voor overmatige codering. Een bijkomstige bevinding bijvoorbeeld beschouwen we als een aandoening of afwijking die tijdens de opname wordt geconstateerd, maar geen invloed heeft op de opname en/of behandeling van de patiënt. Vaak worden bijkomstige bevinden geconstateerd op beeldvorming. Wat codeer je als je een uitslag raadpleegt? Is het relevant om bij iedereen een galsteen te registreren als het onderzoek daar niet op gericht is, de specialist het niet benoemt en er verder geen aandacht aan wordt besteed? Zo niet, hanteer dan de criteria van codeadvies 0-2 en ICD-10 deel 2 hoofdstuk 4.’
Welke oplossingen zien jullie om de nevendiagnoseregistratie te verbeteren?
Hoe bekender de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ) binnen het eigen ziekenhuis, hoe vollediger de ontslagbrieven en hoe beter de nevendiagnoseregistratie. Daar zijn de aanwezigen het wel grotendeels over eens. Alleen ligt daar ook net de crux volgens de deelnemers: de LBZ en de meerwaarde ervan zijn bij zorgprofessionals niet altijd bekend.
Andere sleutels tot succes zijn volgens de afgevaardigde codeurs van de umc's continue (opfris)cursussen, heldere en krachtige codeeradviezen en gezamenlijke, al dan niet landelijke kennisdeling. Een van de aanwezige umc's geeft aan dat bij hun volgende codeeroverleg een interactieve quiz wordt georganiseerd met de nodige codeertricks erin verwerkt. Daarnaast vragen enkele deelnemers om een online platform en het breder delen van individueel gegeven adviezen.
Vanuit DHD zullen we ook nadenken over de vraag hoe de kennisdeling verder kan worden geoptimaliseerd, naast de gebruikelijke kennissessies. Marjolein onderstreept verder het belang om codeervragen aan ons te blijven stellen. Op deze manier weten we waar ziekenhuizen tegenaan lopen en kunnen veel voorkomende codeerproblemen worden aangekaart bij de Expertgroep ICD-10. Deze formuleert vervolgens een algemeen advies. Marjolein: 'Door dit gezamenlijk op te pakken en dus niet individueel per ziekenhuis oplossingen te bedenken, kunnen we de registratie uniform houden, wat essentieel is voor goed landelijk gebruik.'
Ritva Kirpestein, projectleider en consultant Dataverzameling bij DHD, stipt tot slot ook het belang van de Datahub aan. De livegang van de Datahub begin 2021 is een mooi momentum om ook de LBZ (nogmaals) bij de zorgprofessionals over het voetlicht te brengen. 'If nothing goes right, go left.'
Alle ziekenhuizen verantwoordelijk voor een goede registratie
Alle umc's hadden zich opgegeven voor deze sessie. Bij dezen willen we de deelnemers hartelijk bedanken voor hun tijd en bijdrage. Vanuit DHD dragen we graag bij aan verdere kennisdeling tussen de ziekenhuizen. Heeft u suggesties naar aanleiding van dit onderwerp of heeft u behoefte aan aanvullende gegevens voor uw eigen ziekenhuis? Neem dan contact op met de afdeling Registratiestandaarden van DHD via 030 799 61 65 of info@dhd.nl.