Heropnamenratio: een veelbelovende indicator

​​​​​​​​​Verslag van de landelijke themabijeenkomst Heropnamen op 27 juni 2017 in Ouwehands Dierenpark Rhenen

Heropnamen 001.jpgHeropnamen 002.jpg

​‘We gaan het vandaag met u hebben over heropnamen…’ Een olifant schettert op de achtergrond. Een stokstaartje kijkt verschrikt om. Naast dit curieuze publiek worden zo’n 100 kwaliteitsadviseurs, medisch specialisten en codeurs welkom geheten bij de landelijke themabijeenkomst Heropnamen. De bijzondere locatie: Ouwehands Dierenpark Rhenen. Het onderwerp: de indicator Heropnamenratio. Ook spannend: de reuzenpanda’s Wu Wen en Xin Ya, die we ’s middags zullen bewonderen.

‘Dat geen gekken worden binnengelaten in het ziekenhuis.’ De zaal lacht. De vraag waar de dame uit de video​ op reageert: ‘Waar denk je aan bij patiëntveiligheid?’ Dagvoorzitter Sezgin Cihangir (DHD) laat de video zien omdat sturing op de indicator Heropnamenratio kan leiden tot een hogere patiëntveiligheid. De antwoorden in de video zijn vaak grappig en vooral uiteenlopend. Dat is ook niet zo vreemd, vertelt Jan Klein, anesthesioloog en hoogleraar Patient Safety Engineering bij TU Delft. ‘Patiëntveiligheid is een enorm breed begrip. Het wordt beïnvloed door van alles wat in de zorg gebeurt en andersom beïnvloedt veiligheid zélf van alles.’

Heropnamen 061.jpgHeropnamen 054.jpg

‘Kom uit je silo’

Een dreigende slide met een afbeelding van een pistool verschijnt op het grote scherm in de Kalahari-zaal. Het gezicht van Klein is serieus. ‘Wij zorgprofessionals hebben het over “een overlevingskans van 83%”. De patiënt interpreteert dit als: “Ik heb een kans van een zesde om te overlijden”. Oftewel, één kogel in een magazijn van zes.’

Met dit voorbeeld heeft de hoogleraar direct de aandacht van het publiek te pakken. Denk niet alleen vanuit je eigen perspectief, maar ook vanuit dat van de patiënt. ‘Kom uit je silo.’ Het hangt nauw samen met het thema van de dag: heropnamen. Om dit te schetsen, neemt Klein de zaal mee naar 30 jaar geleden, toen hij van de secretaresse op de afdeling hoorde dat diens oma op de intensive care lag. Ze bleek een infectie te hebben opgelopen door een eerdere ruggenprik. ‘Was de patiënt geen familie van onze secretaresse, dan hadden de artsen niet gehoord dat er iets fout was gegaan.’

Tegenwoordig is dat wel anders, ‘maar toch heb je nog steeds heel vaak geen zicht op de problemen die je zelf veroorzaakt, bijvoorbeeld omdat een heropname op een andere afdeling in het ziekenhuis kan plaatsvinden’. Klein wijst op een onderzoek dat stelt dat 9-40% van de heropnamen waarschijnlijk vermijdbaar is. ‘Daarom is de indicator Heropnamenratio zo waardevol. Zowel voor je dagelijkse praktijk en het monitoren van de bedrijfsprocessen als voor het publieke domein. Gebruik de indicator dus om de oorzaken te onderzoeken, waarbij je ook de onderlinge dialoog niet moet vergeten. Iedereen moet zijn eigen perspectief kunnen inbrengen.’ ​

Heropnamen 070 Jan Klein.jpg

Potentieel vermijdbare heropnamen

Maar wat zegt de indicator nu eigenlijk over de kwaliteit van zorg? Karin Hekkert, informatieanalist bij DHD, is bezig met een promotieonderzoek naar dit onderwerp. Toen ze twee jaar geleden met dit onderzoek startte, was de indicator heel eenvoudig van opzet: zijn er heropnamen, ja of nee? Waarbij heropname gedefinieerd is als ‘klinische opname binnen 30 dagen na een eerdere klinische opname’.

Sinds dit jaar worden de Heropnamen als ratio berekend waarop een casemix-correctie is toegepast. Hekkert: ‘Hiermee sluiten we aan bij de modelberekening die het CBS sinds dit jaar maakt en die op zijn beurt weer is gebaseerd op mijn onderzoek. Wij hebben die berekening bij DHD toegepast op de LBZ-data uit 2016.’ Door daarnaast een aantal extra exclusies voor geplande heropnamen – zoals bij Revalidatie – door te voeren, zegt de indicator steeds meer over de daadwerkelijke kwaliteit van zorg.

Heb je het over het verbeteren van de kwaliteit van zorg, dan is het belangrijk om te weten of heropnamen vermijdbaar zijn. Daarbij kan een classificatie helpen die op basis van de data een heropname indeelt in oorzaak. Een voorbeeld van zo’n classificatie is ontwikkeld in Engeland en op de LBZ toegepast. Bij een steekproef onder 500 dossiers werden 130 heropnamen als ‘potentieel vermijdbaar’ gelabeld. Na dossieronderzoek bleek 44% hiervan daadwerkelijk vermijdbaar te zijn. Hekkert: ‘De indicator is dus nog niet optimaal, er is verbeterpotentieel. Wel hebben we al veel beter inzicht dan voorheen.’

​Momenteel onderzoekt Hekkert of ziekenhuis-overstijgende heropnamen in de berekeningen kunnen worden meegenomen. Uit literatuuronderzoek blijkt dat ongeveer 20% van de heropnamen in een ander ziekenhuis plaatsvindt. Dit is dus een relevant onderdeel om in de toekomst mee te nemen.

Heropnamen 084.jpgHeropnamen 087.jpg

Casemix zorgt voor betere vergelijking

‘Eigenlijk wordt de indicator Heropnamenratio op dezelfde manier berekend als de HSMR: waargenomen heropnamen gedeeld door verwachte heropnamen maal 100.’ Aan het woord is Corine Penning, statistisch onderzoeker bij het CBS.

Tijdens haar presentatie ging Penning onder meer in op de casemix-correctie. Zo wordt rekening gehouden met de zwaarte(klasse) van de hoofddiagnose van de opname, de co-morbiditeit, de urgentie van de opname (acuut/niet acuut), de maand van opname en met verblijfplaats, leeftijd, geslacht en sociaal-economische status van de patiënt. 

Door de casemix-correctie neemt de variatie in uitkomsten tussen ziekenhuizen aanzienlijk af, concludeert Penning. Toch is er nog ruimte voor verbetering in de registratie. Zo komt het nu regelmatig voor dat een patiënt onder verschillende patiëntnummers is geregistreerd, bijvoorbeeld door de overgang naar een nieuw zorginformatiesysteem (ZIS). Andersom komt ook voor: meerdere patiënten met hetzelfde ID. Hierdoor kunnen heropnamen soms niet goed worden berekend.

Zelf onderzoek doen met de HDV

De gegevens die ziekenhuizen hebben aangeleverd met betrekking tot heropnamen, krijgen zij op verschillende manier teruggekoppeld. Zo is de indicator Heropnamenratio opgenomen in het Rapport LBZ-indicatoren 2016, dat ziekenhuizen in mei van dit jaar hebben ontvangen. Daarnaast zijn de drie LBZ-indicatoren – dus ook de HSMR en Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) – opgenomen in de Hospital Data Viewer (HDV).

Ziekenhuizen kunnen met behulp van de HDV zelf onderzoek doen naar de indicatoren. Janine Ghielen en Emile Strijbos van DHD demonstreren hoe dit in zijn werk gaat. Ze laten onder meer zien hoe je in de tool een diagnosegroep met een hoge Heropnamenratio selecteert en de bijbehorende kenmerken opvraagt. Wil je hier nog dieper op ingaan, dan kun je met de ingebouwde Triggertool gericht dossieronderzoek uitvoeren. Op die manier kun je de indicator inzetten om de kwaliteit van zorg daadwerkelijk te verbeteren.

Re-interventies: de ideale indicator?

Heropnamen is een vrij breed begrip dat na casemix-correctie en exclusies iets zegt over de kwaliteit van zorg. Re-interventies zijn een verder afgebakende variant hiervan. In dit model zijn enkel de indexopnamen en heropnamen opgenomen waarbij een operatieve ingreep heeft plaatsgevonden.

Jan Bookelaar, stagiair bij DHD, doet voor zijn studie Biomedische Wetenschappen onderzoek naar dit onderwerp. ‘Onverwachte re-interventies zijn voornamelijk het gevolg van complicaties. Dit suggereert dat re-interventies beter de kwaliteit van zorg reflecteren.’ De onderzoeksvraag die Bookelaar hiervoor heeft opgesteld, is hoe onderscheid kan worden gemaakt tussen verwachte en onverwachte re-interventies.

In tegenstelling tot de Heropnamenratio wordt bij re-interventies al wel ziekenhuis-overstijgend gekeken, omdat gebruik wordt gemaakt van BSN-pseudoniemen. Daarnaast wordt gekeken naar verschillende typen zorg – zowel klinische als dagopnamen – en onderzoekt Bookelaar of operatieve nevenverrichtingen ook in de indicator moeten worden meegenomen.

Aan de hand hiervan is een model opgezet dat is getoetst aan de hand van verschillende variabelen, zowel ziekenhuisbreed als voor aandoeningen zoals een heupfractuur. Hieruit blijkt dat het model veelbelovend is; het kan redelijk goed voorspellen of een patiënt een re-interventie zal ondergaan. Nevenverrichtingen blijken daarbij een waardevolle toevoeging te zijn.

Heropnamen 117.jpgHeropnamen 119.jpg

‘Belangrijk dat ziekenhuizen met indicatoren werken’

‘Ze horen bij elkaar’, vertelt Ine Borghans, coördinerend/specialistisch adviseur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Hiermee doelt ze op de drie indicatoren HSMR, OLO en Heropnamenratio. ‘We kregen vaak te horen dat een kortere opnameduur sneller leidt tot een heropname. Als IGZ hebben we behoefte aan een eindbeeld van hoe een ziekenhuis “scoort”. Daarom bekijken we deze drie indicatoren als geheel.’

‘Wij vinden het vooral belangrijk dat ziekenhuizen met deze indicatoren aan de slag gaan’, vervolgt Borghans. ‘Daarna kunnen wij met de ziekenhuizen in gesprek, bijvoorbeeld over vervolgonderzoek en eventuele verbeterpunten.’ Hierbij heeft ze ook een praktische tip voor ziekenhuizen: ‘Blijf niet hangen in de schuldvraag, maar ga gewoon dossieronderzoek doen. Uiteindelijk hebben we allemaal hetzelfde doel voor ogen: een zo hoog mogelijke kwaliteit van zorg.’

Na deze afsluitende woorden gaan de bezoekers en sprekers met elkaar in gesprek aan de hand van een aantal stellingen. Ook hieruit blijkt dat het onderwerp heropnamen leeft. Ondanks dat er verbeterpunten zijn, is met de indicator een mooie basis gezet.​

En Wu Wen en Xin Ya? Die knabbelen ongestoord aan hun bamboestok.

Heropnamen 089.jpgHeropnamen 133.jpg

Heropnamen 012.jpgHeropnamen 017.jpg

Heropnamen 004.jpgHeropnamen 032.jpg

Heropnamen 128.jpgHeropnamen 067.jpg

Heropnamen 064.jpgHeropnamen 075.jpg

Heropnamen 097.jpgHeropnamen 113.jpg