Terugblik op de landelijke themabijeenkomst HDV & dossieronderzoek (11 oktober 2016)

Cihangir legde uit dat er gedurende de bijeenkomst een aantal stellingen de revue zouden passeren. Hiervoor had elke deelnemer een groene en een rode kaart gekregen. Om de deelnemers alvast te laten wennen, werd eerst een ‘luchtige’ oefening gedaan: ‘Wie denkt dat Hillary Clinton de verkiezingen gaat winnen steekt zijn groene kaart in de lucht en wie Donald Trump als winnaar verwacht steekt zijn rode kaart op’. Nagenoeg alle kaarten waren groen.

Vervolgens start Cihangir met stelling 1 van de dag: ‘HSMR, OLO, en Heropnamen zijn slechts indicatoren en dienen uitsluitend de aanleiding te zijn voor verdere dossieranalyse’. De zaal is hierbij gelijk verdeeld in groen en rood. Deze verdeling past binnen de verwachting en is dan ook de aanleiding van het organiseren van de bijeenkomst. De verdeling heeft waarschijnlijk te maken met een aantal vragen als het gaat om dergelijke breed gemeten indicatoren als HSMR, OLO en Heropnamen.

Cihangir bespreekt dan het programma van de dag. Zijn de indicatoren bruikbaar? Om aan te geven welke uitdagingen ze tegenkomen zijn er drie rekenmeesters uitgenodigd, te weten Agnes de Bruin van het CBS over HSMR, Maarten Zaal van DHD over OLO en Karin Hekkert ook van DHD over Heropnamen. En prima als ze bruikbaar zijn maar hoe doe je dan dossieronderzoek? Oud-Internist Tergooi ziekenhuis Hein Muller en studente Femke van der Brug van Radboudumc zullen hun ervaringen delen. Is er dan een instrument waarmee we het proces kunnen stroomlijnen? De nieuwste versie van de HDV, HDV 3.0, zal getoond worden. Het laatste onderdeel op het programma is een heel belangrijke namelijk: communicatie. Bij de indicatoren komt voor dat je onwenselijke uitkomsten hebt of je doet dossieronderzoek en komt bijzonderheden tegen. Een grote uitdaging voor ziekenhuismedewerkers is hoe je de communicatie hieromheen regelt. Wouter van der Horst, Woordvoerder van de NVZ zal vertellen hoe je met koppige journalisten om moet gaan.

Na deze introductie was het tijd voor de presentaties. Kenmerkend voor de themabijeenkomst is dat wetenschap en praktijk elkaar afwisselen, waardoor een gevarieerde inhoud wordt aangeboden. Hieronder vindt u een verslag van de presentaties en kunt u ook de presentaties zelf downloaden.

Doorontwikkeling van de indicatoren HSMR, OLO en Heropnamen

Als er problemen zijn met de kwaliteit van zorg dan kan zich dat op verschillende manieren uiten: onder andere in meer sterfte dan verwacht, een langere opnameduur dan verwacht en/of meer heropnamen dan verwacht. Met de indicatoren HSMR, OLO en Heropnamen kunnen ziekenhuizen de kwaliteit van zorg op deze gebieden monitoren en analyseren.

DHD streeft ernaar om de indicatoren zo valide en betrouwbaar mogelijk te maken. Hiervoor is doorontwikkeling noodzakelijk. Agnes de Bruin (Projectleider team Gezondheid en Zorg CBS), Maarten Zaal (Informatieanalist DHD) en Karin Hekkert (Informatieanalist DHD) vertellen achtereenvolgens over de geplande en mogelijk toekomstige ontwikkelingen van de drie indicatoren.

HSMR

Het CBS berekent de HSMR’s sinds verslagjaar 2010. Agnes de Bruin: ‘De kracht van de HSMR is dat het geen ruw sterftecijfer is, maar dat er gecorrigeerd wordt voor heel veel kenmerken’. Vanaf 2010 is de berekeningswijze regelmatig geüpdatet (modelonderhoud).

Voor verslagjaar 2015 worden er een aantal aanpassingen gedaan die door De Bruin worden toegelicht. Zo is na onderzoek door het CBS en overleg met klinische experts en DHD besloten om de HSMR uit te breiden tot alle CCS diagnosegroepen (157), zodat de HSMR een samenvattende maat wordt voor alle sterfte in de ziekenhuizen. In voorgaande jaren werden 50 CCS diagnosegroepen meegenomen in de berekening van de HSMR, die samen gemiddeld 80% van de sterfte in de ziekenhuizen dekken. Het onderzoeksrapport van het CBS over de uitbreiding van de diagnosegroepen kunt u hier downloaden.

Een andere aanpassing is dat vanaf 2015 ook de ‘langdurige observaties zonder overnachting’ worden meegenomen in de berekening. Ook zijn er enkele diagnosecodes toegevoegd aan de Charlson nevendiagnosegroep ‘hartfalen’.

De Bruin vraagt in haar presentatie nog speciale aandacht voor de kwaliteit van data: zijn de hoofddiagnosen, nevendiagnosen, complicaties, urgentie van de opname en herkomst van de patiënt juist gecodeerd in de LBZ? De uitkomsten zijn namelijk zo goed als de data die erin gaan.

Uiterlijk begin november ontvangen ziekenhuizen het HSMR-rapport voor verslagjaar 2015 waarin de toegelichte aanpassingen zijn doorgevoerd.

Cihangir komt weer aan het woord en legt de zaal de 2e stelling van de dag voor: ‘Sterfte tot 30 dagen na ontslag moet worden meegenomen in de HSMR-cijfers’ Hier is het publiek het overwegend mee eens want er worden meer groene dan rode kaartjes opgestoken.

Onverwacht Lange Opnameduur

Naar aanleiding van vragen vanuit de ziekenhuizen doet DHD onderzoek naar de doorontwikkeling van de indicator Onverwacht Lange Opnameduur (OLO). De OLO geeft per klinische opname aan of deze meer dan 50% langer heeft geduurd dan verwacht mag worden op basis van de hoofddiagnose van de opname, de hoofdverrichting van de opname en de leeftijd van de patiënt.

Maarten Zaal (Informatieanalist DHD) werkt mee aan het onderzoek naar de doorontwikkeling van de OLO. Tijdens zijn presentatie legde Zaal uit dat de voornaamste verbeterpunten bij de berekening van de OLO liggen in het creëren van ruimte in het model om voor meer casemix variabelen te corrigeren en in het vergroten van mate waarin het model in staat is om de duur van ziekenhuisopnamen te verklaren.

In de nieuwe benadering is de HSMR als uitgangspunt genomen, die een apart statistisch model per CCS groep kent. Vanuit dit model blijkt er ruimte te zijn voor betere casemix correctie op basis van bijvoorbeeld urgentie, herkomst en nevendiagnosen. Verdere verfijning van de analyses is nog noodzakelijk, maar het onderzoek biedt mogelijkheden om het OLO model op termijn aan te passen.

Heropnamen

In haar promotieonderzoek doet Karin Hekkert onderzoek naar de doorontwikkeling van de indicator Heropnamen. Het doel van dit onderzoek is om op basis van een administratieve database (de LBZ) zo goed mogelijk zicht te krijgen op heropnamen die te maken hebben met patiëntveiligheid.

Om een goede indicator te ontwikkelen is het allereerst belangrijk om te corrigeren voor de specifieke patiëntenmix die een ziekenhuis heeft. Vanwege de structuur van de dataset is multilevel analyse toegepast, omdat patiënten namelijk geclusterd zijn binnen een ziekenhuis. Een groot deel van de variantie blijkt te verklaren door patiëntfactoren, wat aangeeft dat het belangrijk is om hiervoor te corrigeren. De variabelen die er het meest toe doen zijn comorbiditeit, urgentie van de opname en het aantal heropnamen in het afgelopen jaar.

Ook is onderzocht hoe de indicator Heropnamen zo specifiek mogelijk inzicht kan geven in de onbedoelde heropnamen. Hekkert heeft hiervoor een vergelijking gemaakt tussen een automatische classificatie van potentieel vermijdbare heropnamen op basis van de LBZ en op basis van dossieronderzoek. Uit deze vergelijking blijkt dat de automatische indeling op basis van de LBZ niet perfect is, maar wel gebruikt kan worden als screeningtool om op efficiëntere wijze potentieel vermijdbare heropnamen te identificeren zonder daarvoor de registratielast verder te verhogen. Het aantal dossiers wat aandacht behoeft is kleiner geworden dan wanneer alleen willekeurig dossieronderzoek of dossieronderzoek op basis van heropnamen wordt uitgevoerd.

In haar vervolgonderzoek gaat Hekkert onder andere nog kijken hoe heropnamen ziekenhuisoverstijgend berekend kunnen worden en hoe geplande heropnamen uitgesloten kunnen worden van de indicator.

HDV 3.0

Tijdens de bijeenkomst gaven Janine Ghielen en Karin Hekkert (beide Informatieanalist bij DHD) de deelnemers een demonstratie van de HDV 3.0. Nieuw in deze versie van de HDV is onder andere de startpagina met een overzicht van de HSMR, OLO en Heropnamen. Hierdoor ziet het ziekenhuis meteen welke indicator als eerste aandacht behoeft. Ook werkt de HDV sneller en is hij geschikt voor alle devices (beeldscherm, tablet, smartphone).

De HDV 3.0 is ontwikkeld door DHD, er zit geen externe partij meer tussen. Hierdoor kunnen eventuele problemen sneller opgelost worden en wensen van ziekenhuizen sneller gerealiseerd worden. De HDV 3.0 komt naar verwachting in november beschikbaar.

Ook werd een lijst gepresenteerd met mogelijke ontwikkelingen voor volgend jaar (veelal als wens aangedragen door ziekenhuizen). Aan de deelnemers werd gevraagd om op een formulier aan te geven welke drie punten zij het belangrijkste vinden. Gekozen kon worden uit onderstaande ontwikkelpunten.

Autorisatie per gebruiker
Benchmark met peergroup
Dossieronderzoek voor opnamen die nog niet aan LBZ zijn aangeleverd
E-mailnotificatie bij beschikbaarheid dossier(s)
Flexibele rapportagemogelijkheden
Inzicht in ‘datakwaliteit’
Triggertool uitbreiden met oorzaak analyse
Tweewekelijkse HDV update
Verrichtingen monitoren/analyseren
Visuele weergave risicogroepen

Na het invullen werd aan het publiek gevraagd om hun groene kaart op te steken als zij het onderdeel in de top 3 hadden staan.

Zelfreflectie door dossieronderzoek

Hein Muller (Oud-internist Tergooi en Consultant in de zorg) begint zijn presentatie met een anekdote: ‘Mijn vader was chirurg en vroeg in de jaren ’70 aan een Russische collega op een congres: ‘What is your mortality?’ Hierop antwoorde de Rus: ‘We have no mortality’. Ik gebruik deze anekdote als metafoor, om aan te geven dat je bij dossieronderzoek in je eigen werk laat kijken, wat helemaal niet gemakkelijk is.’

Wanneer je start met dossieronderzoek moet je eerst door allerlei discussies heen en weerstand overwinnen, bijvoorbeeld over de waarde van de HSRM. Ook dienen de medische staf en raad van bestuur erachter te staan, dienen artsen en verpleegkundigen getraind te worden, moet je weten welke dossiers je gaat selecteren en zo geeft Muller nog een aantal stappen om te doorlopen.

Een aantal aandachtspunten die hij meegeeft:

Dossieronderzoek doe je omdat je de zorg wil verbeteren, niet omdat het moet!
Betrek de hoofdbehandelaar bij gevonden adverse events.
Een instrument als de HDV is een grote steun bij het doen van dossieronderzoek.
De borging van de verbeteracties is de verantwoordelijkheid van de commissie die het dossieronderzoek doet; er moet goed in de gaten worden gehouden wat er gedaan wordt met de verbeteracties.

Na deze presentatie komt stelling 3 aan bod: ‘Dossieronderzoek is de enige methode om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg’. Hein Muller roept meteen dat je het anders moet formuleren namelijk: ‘Dossieronderzoek is de beste methode om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg’. Het grootste gedeelte van de zaal steekt het groene kaartje op maar ‘rood’ pleit ervoor dat verbetering van kwaliteit moet beginnen bij de hoofdbehandelaar.

Dossieronderzoek bij heropnamen met een classificatie

Femke van der Brug heeft samen met Karin Hekkert (DHD), dr. Tijn Kool (IQ Healthcare) en dr. Cees Zimmerman (Radboudumc) onderzoek gedaan naar de indicator Heropnamen. Om potentieel vermijdbare heropnamen te identificeren is ze aan de slag gegaan met een classificatie die gebaseerd is op eerder Engels onderzoek. Hierbij heeft ze 500 patiënten uit de ‘LBZ-database Radboud heropnamen 2014’ gehaald en deze onderverdeeld in acute (n=306) en niet-acute (n=194) heropnamen. Vervolgens zijn de acute en niet-acute heropnamen ingedeeld in zes categorieën, waaronder de categorieën ‘potentieel vermijdbaar’ en ‘geplande zorg’. De resultaten laten zien dat van de acute heropnamen 29,1% potentieel vermijdbaar was en van de niet-acute heropnamen 4,6%.

Cijfers in de media

Als woordvoerder van de NVZ begeeft Wouter van der Horst zich tussen de politiek, media/pers en de burger in. Van der Horst probeert vanuit zijn voormalig vak, Journalist, te illustreren hoe je ingewikkelde materies/cijfers aan het voetlicht moet brengen?

Jaren heeft er achter de schermen een strijd plaats gevonden tussen RTL en de IGZ om de sterftecijfers openbaar te maken. De hoogste rechter heeft bepaald dat dit moet maar wie maakt de cijfers bekend en kloppen deze wel? Aan de hand van voorbeelden toont Van der Horst hoe journalisten een verkeerd beeld van de cijfers van ziekenhuizen kunnen geven. Door de HSMR-cijfers te vertalen in overledenen laat hij zien hoe patiënten en de media hiernaar kijken; waarom is 98 overledenen goed en 102 te veel? De ziekenhuizen kunnen alles wel mooi registreren maar als ze hun cijfers niet paraat hebben en deze niet goed naar buiten brengen dan gaat de media zelf wel rekenen en zij doen dit zo dat hun eigen verhaal hier mooi uit komt. Het gaat tenslotte bij hen om de kijkcijfers en of die cijfers nou kloppen maakt ze niet uit.

De belangrijkste boodschap die Van der Horst dan ook wil meegeven: ‘Laat journalisten niet aan de haal gaan met de cijfers! Zorg dat je de cijfers zelf uitrekent en dat je de afdeling communicatie van exact de juiste gegevens voorziet.’

Als laatste stelling van de dag noemt Cihangir ‘Journalisten zijn niet te vertrouwen’ Hier is het grootste gedeelte van de zaal het mee eens. Er komt een discussie op gang over ‘een gedragscode’ voor journalisten. Conclusie vanuit de zaal is dat journalisten en artsen allebei denken de wereld te kunnen redden maar dit beide niet kunnen.

Afsluiting

De bijeenkomst werd afgesloten met het maken van een groepsfoto en een gezellige netwerkborrel. Wij kijken als DHD terug op een zeer geslaagde, interactieve bijeenkomst. De suggesties, opmerkingen en vragen vanuit de zaal nemen wij mee bij de doorontwikkeling van de indicatoren en onze instrumenten.