Terugblik op het symposium Kwaliteit van Ziekenhuiszorg

​​Op het door DHD, NVZ en NFU georganiseerde symposium Kwaliteit van Ziekenhuiszorg donderdag 19 november 2015 in het VUmc belichtten sprekers hun visie op en ervaringen met kwaliteitsregistraties, LBZ-indicatoren en dossieronderzoek. Centraal staat de vraag of het mogelijk is om de kwaliteit van ziekenhuiszorg te kwantificeren met indicatoren als HSMR, OLO en Heropnamenratio. Zo’n 150 mensen bezochten het symposium.​

Lees hieronder het verslag van het symposium. Ook vindt u hier de powerpointpresentaties van de sprekers en de foto's, die een impressie geven van het symposium.

​Drs. Wout Adema, St. Antonius Ziekenhuis 

Dagvoorzitter Adema zet in zijn openingspresentatie het thema op scherp met de vraag: zijn registraties in ziekenhuis een last of nuttig en noodzaak? Hierover heeft hij in zijn ziekenhuis een klein onderzoek gedaan en gesprekken gevoerd met artsen, verpleegkundigen en codeurs. Daaruit blijkt dat er door registratie aan de bron (door de arts en zorgverlener) kostbare tijd verloren gaat, ten koste van de tijd met de patiënt. De tijd die een chirurg daadwerkelijk met de patiënt doorbrengt buiten de OK blijkt 30 procent. De overige tijd gaat op aan overleg en registraties. “En dat terwijl de tijd met de patiënt steeds belangrijker wordt in het kader van Shared Decision Making", zegt Wout Adema. “Shared decision making gebeurt vaak met de computer in plaats van met de patiënt.” De oplossingsrichting ligt volgens Adema in het beperken. Hij haalt daarbij Marcel Daniëls, bestuurslid van de Federatie van Medisch Specialisten, aan (bron: Zorgvisie 14 oktober 2015): “De hoeveelheid kwaliteitsregistraties en -indicatoren is net een uitdijend heelal. Afschaffen is echter geen optie, je moet weten als medisch specialist waar je staat. We moeten daarom zoeken naar een beperking. Dus geen vijftig items per aandoening maar alleen die onderdelen die zeggingskracht hebben over de kwaliteit.”


Prof. dr. Chris Polman, VUmc/NFU-consortium Kwaliteit van Zorg

Polman heet de aanwezigen welkom in zijn ziekenhuis. Hij stelt: “We moeten kwaliteit verbinden met leren en innoveren. Registraties zijn belangrijk, maar ook bezwaarlijk. We denken te makkelijk dat registreren automatisch leidt tot verbetering. Het is belangrijk om van cijfers te leren: best practises eruit halen en daar lessen uit trekken. Daarbij moeten we opletten met conclusies trekken en vervolgens regels vaststellen: een logische oplossing heeft niet altijd logisch effect.” Dit schetst hij met een voorbeeld uit de geschiedenis. 

Na de ramp met de Titanic werd ‘the new federal Seamen’s Act’ van kracht. Deze wet schreef een minimum aantal reddingssloepen op schepen voor. De makers van het schip The Eastland, vooral ontworpen voor dagtochtjes, maakte bezwaar. De boot zou met extra sloepen topzwaar worden. Desondanks moesten zij hier ook aan voldoen. Op een bedrijfsuitje gebeurde het onvermijdelijke: in haven van Chicago is het omgeslagen en gezonken omdat de sloepen het schip topzwaar maakten, met 844 overledenen als gevolg. 

“We moeten onderscheid maken tussen middel en doel”, zegt Polman. “Sloepen zijn niet het doel, maar het middel. Wanneer we op basis van registraties verbeteringen tot stand willen brengen, moeten we kijken of deze middelen overal het gewenste effect hebben. We zetten vaak vast hoe het moet: contract, control en compliance vinden we belangrijk. Toen wij recentelijk zijn overvallen door wateroverlast hier in het ziekenhuis, heb ik ervaren dat juist simpele dingen als flexibiliteit, vertrouwen en ondersteuning heel belangrijk zijn als het gaat om kwaliteit bieden.”


Prof. dr. Job Kievit, LUMC

Kievit neemt ons eerst mee terug in de tijd. “In de loop der jaren zijn de kwaliteitssystemen namelijk uitgegroeid tot iets anders dan wat in 2003 de visie was”, stelt Kievit. Ter illustratie haalt hij het artikel ‘Vliegen en gevlogen worden’ uit Medisch Contact (2003) aan “dat nog weinig aan actualiteit heeft ingeboet”. Hierin staat: “… Ten eerste moeten interne kwaliteitssystemen worden ontwikkeld. Dit leidt tot interne indicatoren waarmee de zorg wordt gestuurd en verbeterd… Ten tweede hebben inspectie, overheid en verzekeraars voor hun eigen doelen specifieke externe indicatoren nodig. Hierbij is bescheidenheid op zijn plaats… Indien de rol van indicatoren als signaal serieus wordt genomen en de aandrang om op afstand te sturen wordt verlaten, wordt de validiteitsdiscussie minder stringent. Er zijn dan weinig nieuwe indicatoren nodig …”

“Ik ben benieuwd hoeveel we er sinds 2003 extra hebben gemaakt”, zegt Kievit. Hij bekritiseert niet alleen de veelheid aan indicatoren, maar stelt ook de bruikbaarheid ter discussie. Uit het Rapport Beperkt zicht (NFU, 2012) blijkt dat prestatie-indicatoren die voor externe verantwoording worden gebruikt, beperkt betrouwbaar zijn. Daarnaast blijkt uit het Rapport Rekenkamer 2013 over ‘Indicatoren voor kwaliteit van zorg’ dat:

  • de stabiliteit en kwaliteit van de meeste indicatorensets om kwaliteit te meten beperkt is;
  • er nauwelijks indicatoren ontwikkeld zijn om de uitkomsten van zorgverlening te meten;
  • er de afgelopen vijf jaar € 31 miljoen is uitgegeven aan de ondersteuning van het veld bij de ontwikkeling van indicatoren, maar de bruikbaarheid van de ontwikkelde sets tegenvalt.

​“Meten is weten”, stelt Kievit, “maar weten is iets anders dan sturen”. In zijn optiek moeten afdelingen zelf leren hiermee om te gaan. Hij concludeert: “Gebruik van indicatoren voor zorgkwaliteit, zonder inzicht in de indicatorkwaliteit, is onzinnig. Hoewel zorg-volume en zorgkwaliteit veelal positief gecorreleerd zijn, is het heel goed mogelijk dat indicatoren-volume en zorgkwaliteit negatief gecorreleerd zijn.” 


Janette Boer, MA, Ommelander Zorggroep 

‘Er is leven na een hoge HSMR’ luidt de titel van de presentatie van Boer. “In 2012 lag het sterftecijfer van het ziekenhuis 20 procent boven het gemiddelde. Terwijl het best scorende ziekenhuis, het Martini Ziekenhuis, 40 kilometer verderop lag. Aan de demografische situatie kon het niet liggen”, zegt Boer. “Onze eerste reactie was ongeloof, ontkenning, opzoek naar een verklaring. Is er sprake van onvolledige cijfers? Kan het zijn dat relatief veel uitbehandelde patiënten ervoor kiezen om in het ziekenhuis te sterven, aangezien wij ook palliatieve zorg aanbieden? De inspectie wilde een dossieronderzoek en wij wilden zelf ook onderzoeken wat er aan de hand was. De inspectie stelde voor om onderzoek te doen via de zogenoemde ‘IHI Global trigger tool’.”

“Wij hebben DHD gevraagd voor ondersteuning van het dossieronderzoek via deze trigger tool. Het hele dossieronderzoeksstraject was een zeer interessante ontdekkingsreis. Het onderzoeksteam met daarin DHD, codeurs, verpleegkundigen en artsen deed vele ontdekkingen. Zo was er geen informatie te vinden op het gebied van antistolling. Bij bloedtransfusies zagen we dingen die niet overeenkwamen met ons vastgestelde beleid. De verslaglegging was niet consistent. We misten veel informatie vanwege slechte dossiervoering, bijvoorbeeld het registreren van nevendiagnoses. 'Verkeerde-bedproblematiek' en logistieke uitdagingen kwamen aan het licht.”

​“Een onderzoeksteam is geen oplossingsteam. Hoe draag je dit over aan de groep die naar de oplossing toewerkt? Het medisch stafbestuur werd actief. Met druk van buitenaf (inspectie) ging dit razendsnel. Mensen werden ook direct geconfronteerd met wat we geconstateerd hadden. We zijn nu vooral blij met wat we geleerd hebben. De trigger tool is de thermometer van de organisatie.”


Prof. dr. Sven Danner, VUmc

Danner pleit voor dossieronderzoek als kwaliteitsinstrument. “Naar mijn idee zou ieder ziekenhuis een dossiercommissie moeten hebben. Dossieronderzoek is een vorm van intervisie. Intervisie is een van de mogelijkheden om sjabloon-denken, slordig-worden, nieuwe-ontwikkelingen-missen etc. tijdig op het spoor te komen. Want geen enkele arts kan erop vertrouwen zowel in de breedte als in de diepte voldoende ‘bij te blijven.” Dat dossieronderzoek zou een steekproefsgewijze screening van patiëntendossiers op ‘triggers’ moeten zijn, conform een gevalideerde methode van dossieronderzoek, zoals de methode van EMGO/Nivel of DHD. Niet bij de behandeling betrokken artsen en verpleegkundigen zouden dit moeten uitvoeren. Het onderzoek moet gericht zijn op het opsporen van schade voor de patiënt, veroorzaakt door de zorgverleners of het zorgsysteem. Vervolgens moet bij schade vastgesteld worden of deze vermijdbaar was. En zo ja, dan moet vastgesteld worden hoe dit in de toekomst te voorkomen.


Dr. Sezgin Cihangir, DHD 

In aanvulling op de presentatie van professor Danner stelt Cihangir dat “zorginhoudelijk dossieronderzoek waardevolle inzichten in knelpunten op het gebied van patiëntveiligheid oplevert. Door dossieronderzoek kun je getallen als HSMR en OLO betekenis geven. Ze leveren aanknopingspunten voor verbetering en maken duidelijk waarop je verbeteracties moet richten”, zegt Cihangir.

“De veelgemaakte fout bij de interpretatie van HSMR en OLO is dat de ziekenhuizen op basis van deze cijfers met elkaar vergeleken worden zoals we in het fragment van EenVandaag hebben gezien.” Cihangir stelt echter dat deze cijfers enkel bedoeld zijn om eigen ziekenhuis met het landelijk gemiddelde te vergelijken. “Statistisch gezien kunnen de ziekenhuizen onderling niet vergeleken worden. Wel helpen de cijfers als HSMR en OLO om sneller bij het ´vuur’ te komen. Het zijn namelijk indicatoren die aangeven waar dossieronderzoek zich op moet richten. Kijk bijvoorbeeld alleen naar significant afwijkende diagnosegroepen (SMR-cijfers), afwijkende patiëntcategorieën (OLO-cijfers), of een combinatie van beide.” 

​De gepresenteerde resultaten van dossieronderzoek bij 20 ziekenhuizen laten ook zien dat men aan de hand van de selecties die op basis van de HSMR en OLO gemaakt zijn, relatief meer onbedoelde zorgschade opspoort.


Dr. ir. Joost Warners, NZa

In tegenstelling tot eerdere sprekers geeft Warners aan dat er te weinig indicatoren zijn die burgers kwaliteitsinformatie bieden die zij kunnen gebruiken om hun keus op te baseren. 

“De missie en visie van de NZa is het beschermen van belangen van burgers op het gebied van kwaliteit en betaalbaarheid van gezondheidszorg. Wat we willen voor de burger is dat informatie op een bruikbare manier ter beschikking komt, zodat de patiënt kan zien waar hij de (voor hem) beste behandeling kan krijgen. Dit is nog niet het geval”, zegt Warners.

“Zorgverzekeraars gebruiken kwaliteitsinformatie voor zorginkoop en om zich te verantwoorden naar hun verzekerden. Zorgverleners gebruiken kwaliteitsinformatie om zich te spiegelen aan anderen en zich te verbeteren. Alle partijen profiteren van kwaliteitsinformatie. De NZa en Zorginstituut Nederland (ZiNL) zien het als een publieke verantwoordelijkheid om te stimuleren dat deze informatie er komt. De huidige stand van zaken is: er zijn (te) weinig algemene, gevalideerde, geaccepteerde kwaliteitsindicatoren beschikbaar op basis waarvan de patiënt zijn keuzes kan maken. 

​Dit betekent een risico voor vertrouwen in de zorg en het zorgstelsel. En te weinig aandacht voor kwaliteit, te veel voor kosten. Daarmee bedoelt NZa niet dat er nog méér indicatoren moeten bijkomen: we moeten waar mogelijk aansluiten bij bestaande indicatoren of nieuwe afleiden uit bestaande”, aldus Warners. Volgens Warners zijn HSMR, OLO, Heropnamen en Herverrichtingen wel goede voorbeelden van algemene indicatoren.


Drs. Sylvia Shackleton, arts, NVZ 

Shackleton pleit ook voor betere keuze-informatie voor patiënten. Ze bekritiseert het ‘indicatoren circus’ anno 2015 met 400 indicatoren. “Als ze eenmaal op transparantiekalender staan, zijn ze wettelijk verplicht. Er zijn opvallend weinig uitkomst-indicatoren. En we weten van de huidige niet eens goed of ze gebruikt kunnen worden door zorgverzekeraars en patiënten”, zegt Shackleton. “Ik denk dat we meer transparant kunnen zijn met minder registratielast. Dit lijkt een contradictio in terminis, maar het is wel een oplosbare tegenstelling. We moeten van kwantiteit naar kwaliteit op het gebied van kwaliteitsinformatie. Minder data en méér informatie. We moeten toe naar een paar indicatoren per aandoening die iets zeggen over de uitkomst van de zorg. Ziekenhuizen willen graag laten zien hoe de kwaliteit van zorg is. Maar laten we hierbij niet de patiënt uit het oog verliezen. Het moet dan gaan om waardevolle en zinvolle informatie op basis waarvan de patiënt een afgewogen keuze kan maken over welk ziekenhuis te kiezen.”


Paneldiscussie 

Het symposium wordt afgesloten met een levendige paneldiscussie. Mensen in de zaal brengen diverse onderwerpen ter sprake. Bijvoorbeeld het efficiënter aanleveren van data ten behoeve van de registraties, de vele kostbare tijd die zorgverleners kwijt zijn aan uitvragingen en de rol die beroepsverenigingen kunnen oppakken om dit tegen te gaan. 


Presentaties

​​​​Prof. dr. Job Kievit 

Chirurg, hoogleraar kwaliteit van zorg ​LUMC

​​

Presentatie Job Kievit.pdf

​Janette Boer, MA

Staffunctionaris medische staf & cliëntenraad Ommelander Ziekenhuis Groep

Presentatie Janette Boer.pdf

​Prof. dr. Sven Danner

Afdeling Interne Geneeskunde en lid dossiercommissie VUmc en voorzitter Commissie Patiënt Veiligheid Tergooi ziekenhuizen

​​Presentatie Sven Danner.pdf

​Dr. Sezgin Cihangir 

Teammanager Expertise & Ondersteuning DHD

​​Presentatie Sezgin Cihangir.pdf

​Dr. ir. Joost Warners 

Unitmanager | Intake en ontwikkeling DBC's​ Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Beschikbaar via website NZa​

​Drs. Sylvia Shackleton, arts

Manager afdeling kwaliteit & organisatie Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)​​

Presentatie Sylvia Shackleton.pdf

​​

​Tot slot 

Als dank voor de bijdrage van dagvoorzitter Wout Adema, sponsort DHD zijn sponsorproject voor Compassion. Meer informatie over dit project en het geven van een sponsorbijdrage vindt u hier​