Verslag, presentaties en foto's symposium Kwaliteitsindicatoren & Transparantie

​​​​​'Een beetje doorgeschoten' en 'het moet minder'. Daar zijn de deelnemers aan het symposium Kwaliteitsindicatoren en Transparantie in het Centraal Museum in Utrecht het wel over eens. Goed, het aantal indicatoren van de Transparantiekalender is gehalveerd tot 1.500, maar het zijn er nog steeds heel veel. "We hebben allemaal het gevoel dat we niet goed weten wat we meten, hoe we meten. Misschien doen we te veel. Er valt nog heel wat te verbeteren," vindt dagvoorzitter Jan Hazelzet, hoogleraar Kwaliteit van Zorg aan Erasmus MC.

​De indicatoren moeten beter. De dokter moet ermee kunnen werken, de patiënt moet er bruikbare informatie uit kunnen halen. Het allerliefst zien de tweehonderd deelnemers aan het symposium dat alle zeventien partijen die medische informatie bijhouden, aan tafel gaan en één regisseur de touwtjes in handen krijgt. De toekomst van de zorg geeft de noodzaak tot verandering aan. Hazelzet: "We gaan van volumegestuurde zorg naar kwaliteit en waarde. Straks moet de voorspellende kwaliteit van de informatie inzicht geven in de uitkomst van de zorg voor de patiënt."

151116 DHD congres Utrecht 116.jpg 151116 DHD congres Utrecht 017.jpg

151116 DHD congres Utrecht 033.jpg ​151116 DHD congres Utrecht 032.jpg


WEGGOOIEN OK, MAAR MET BELEID

Ziekenhuizen zuchten onder de 1.500 verschillende kwaliteitsindicatoren die ze moeten registreren. Ook al is het aantal twee jaar geleden gehalveerd, het zijn er nog steeds veel. Maar het is net als met een oud koffiezetapparaat, vindt Diana Delnoij van Zorginstituut Nederland, 'als je het zonder nadenken weggooit, krijg je achteraf misschien spijt.' Nadenken dus, voordat er kwaliteitsindicatoren overboord worden gezet. "Want van wie zijn die indicatoren, wie heeft er plannen mee? Ze zijn niet van het Zorginstituut en ook niet van de ziekenhuizen. Indicatoren schrappen kan alleen als alle partijen vinden dat er overbodige bij zitten." Al is de stofkam er al doorheen gegaan, de roep om nieuwe indicatoren blijft. Delnoij: "Kwantiteit is kennelijk niet het enige argument om te schrappen." Met minder registraties is het er weliswaar overzichtelijker, maar niet eenvoudiger op geworden, vindt Delnoij. Er zijn namelijk nog een boel vragen. Delnoij: "Wie beslist er over doorlevering van data aan het Zorginstituut? En wie bepaalt welke nieuwe indicatoren worden vastgelegd en volgens welke definitie? Kan het Zorginstituut ziekenhuizen via de Transparantiekalender verplichten deel te nemen aan bestaande of nieuwe registraties?" Dat staat nog los van een ander hot issue, volgens Delnoij: "Hoe voorkomen we een wildgroei aan registraties?" Gelukkig zijn er nieuwe ontwikkelingen te melden. Begin oktober heeft het Zorginstituut met FMS, V&VN, NPF, NVZ, NFU en ZKN afspraken gemaakt over de indicatoren voor medisch specialistische zorg. Daarin is vastgelegd wie wanneer en voor welk doel de informatie mag gebruiken en wanneer sprake is van vrijwillige en verplichte doorlevering aan bijvoorbeeld patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Ook zijn er afspraken om meer uitkomstindicatoren vast te leggen. Nu is dat nog maar vijftien procent. Dat moet elk jaar toenemen. "Maar", zegt Delnoij, "het gaat wel héél langzaam."

151116 DHD congres Utrecht 022.jpg 151116 DHD congres Utrecht 024.jpg


'WIE LIEGT HEEFT EEN PROBLEEM'

Als een ziekenhuis een 0-score invult bij een kwaliteitsindicator, hoeft dat helemaal niet te betekenen dat er helemaal niets te melden valt. Integendeel, zegt Hans Schoo hoofdinspecteur Curatieve Zorg, Geneesmiddelen en Medische Technologie bij IGZ. Als voorbeeld haalt hij de recente uitzending aan van het Varaprogramma Kassa over lipfillers. Lipfillers toedienen aan kinderen onder de achttien jaar is wettelijk niet toegestaan. Schoo: "In principe moet er dus 0 in de indicator staan. Kassa laat zien dat drie medisch specialisten wél fillers toedienen aan personen onder de achttien jaar. Daardoor is het vertrouwen nu beschaamd. IGZ gaat altijd uit van vertrouwen, maar als je liegt heb je een probleem." De inspectie houdt een scherp oog op verbeteringen die ziekenhuizen moeten doorvoeren. "Dat kun je zien aan de wijze waarop een calamiteit is afgehandeld. Het gaat er niet om wie het trucje het best kan uitvoeren. Belangrijker is: zet het ziekenhuisbestuur vaste mensen in die zich daarmee bezighouden, zijn de scores op kwaliteit constant hoog, wordt de familie betrokken bij de oplossing?" Wat dat laatste betreft hebben ziekenhuizen veel geleerd. In 2013 werd de familie, na een time-out in de OK, in minder dan twintig procent nog benaderd, nu is dat meer dan zeventig procent." De inspectie kijkt heel breed: is het bestuur stabiel, is er veel dispuut tussen de medisch specialisten, is het ziekteverzuim hoog, hoe zit het met de solvabiliteit van de instelling? Schoo: "Pas dan weet je of je zorgenkinderen hebt in je toezichtsgebied. Als de resultaten goed zijn hebben wij met  het bestuur van het ziekenhuis een héél ander gesprek over indicatoren." Incidenten zijn net als olievlekken, zegt Schoo. "Drie zeer ernstige incidenten staat gelijk aan driehonderd bijna-incidenten en drieduizend risicovolle momenten. "Maar hoeveel mensen weten daarvan in een ziekenhuis? Pas de laatste jaren van mijn carrière (in het Antoni van Leeuwenziekenhuis – red.) wist ik hoeveel incidenten zich hadden afgespeeld. Ik wil dat zoveel mogelijk mensen aan de top van het ziekenhuis weten wat er gebeurt, zodat je gebruik kunt maken van je lerend vermogen."

151116 DHD congres Utrecht 037.jpg 151116 DHD congres Utrecht 036.jpg


WAARHEEN, WAARVOOR?

De discussie over kwaliteitsindicatoren heeft veel weg van Mieke Telkamps hit 'Waarheen, waarvoor?' "Zal het een circus blijven?", vraagt Sylvia Shackleton, manager Kwaliteit en Organisatie van de NVZ zich af. Daarbij gaat het niet alleen over het aantal indicatoren en de verscheidenheid aan registraties, maar eerder over verbetering van de inhoud van de Transparantiekalender, de inrichting van de IGZ-Basisset, al dan niet gebruik maken van internationale indicatoren en de bruikbaarheid van PROMs. Neem de PROMs. Die kosten al veel hoofdbrekens. Shackleton: "Er bestaan veel vragenlijsten voor PROMs. Ze worden voor allerlei doelen gebruikt. In de spreekkamer en poliklinieken. Maar zijn ze daar geschikt voor? Hebben ze effect op de kwaliteit van de zorg?" En wat de Transparantiekalender betreft, voor welke patiënten gebruik je dat instrument? "Alleen voor functionele klachten, of ook voor patiënten met kanker?" Van de huidige 1.500 kwaliteitsindicatoren zijn er maar weinig bruikbaar, vindt de NVZ. Shackleton: "Je kunt hooguit 25 indicatoren vinden die iets zeggen. We zien bijvoorbeeld opvallend weinig uitkomsten voor prostatectomy. Maar uitkomsten zijn wel belangrijk, omdat het indicatoren moeten zijn waar de dokter iets mee kan." Indicatoren gaan onnavolgbare wegen, 'soms verdwijnen ze uit de Basisset van de IGZ, maar verschijnen dan wel weer in de Transparantiekalender'. "Tijd om het circus en de bijbehorende hoge administratieve last achter ons te laten," vindt de NVZ. Het draait nu om procesverbeteringen en goede afspraken. "We moeten naar indicatoren die waardevol zijn voor dokter en patiënt. Waar de dokter mee kan werken en die voor de patiënt informatie opleveren."

151116 DHD congres Utrecht 050.jpg 151116 DHD congres Utrecht 051.jpg


'WE GAAN VOOR EEN 10'

Er kan nog flink gekapt worden in het woud van indicatoren voor kwaliteitsregistratie. Van ruim 600 indicatoren die DHD in opdracht van de NVZ heeft onderzocht, bleken er liefst 228 in de praktijk niet bruikbaar. "Statistisch gezien bezaten deze indicatoren te weinig onderscheidend vermogen," zegt Sezgin Cihangir, manager team Expertise en Ondersteuning bij DHD. "Dat gaat wellicht nog veel winst opleveren. Er valt een heleboel te winnen als OmniQ als centraal portaal voor kwaliteitsregistratie wordt gebruikt", betoogt Cihangir. "OmniQ verzacht de pijn, omdat het verzamelen van al die indicatoren sowieso niet meevalt." Het gaat in elk geval de huidige versnippering tegen en dat scheelt de ziekenhuizen een boel werk en kosten. Voordat er OmniQ was, ontbrak het aan overzicht, moesten de bestuurders van ziekenhuizen de indicatoren voor elke registratie afzonderlijk accorderen. Cihangir: "Er bestaan nu nog steeds diverse parallelle trajecten. We kunnen een stap verder komen als we registreren volgens de principes van Registratie aan de bron, bij voorkeur met behulp van de verrichtingenthesaurus en de diagnosethesaurus. Straks zet DHD de gegevens in OmniQ klaar en het ziekenhuis neemt ze over." De verrichtingenthesaurus is vanaf 1 januari 2017 beschikbaar. De diagnosethesaurus, die periodiek wordt ververst, is via de website Mijn DHD al beschikbaar. Het portaal OmniQ, dat procesondersteuning biedt bij het invullen van de indicatoren voor de Transparantiekalender en IGZ-Basisset, wordt tien maanden nadat het in gebruik is genomen, goed gewaardeerd. De gebruikers geven een 8+ en roemen de service en ondersteuning, al vinden ze dat snelheid en navigatie beter kan. Cihangir: "We zijn tevreden met dat rapportcijfer, maar we gaan voor een 10." DHD werkt hard aan verbetering van OmniQ. Het hanteren van één deadline voor aanlevering van de indicatoren voor ZiNL en de IGZ-Basisset is de volgende stap.

151116 DHD congres Utrecht 060.jpg 151116 DHD congres Utrecht 061.jpg


'LIEVER STUREN OP VEILIGE ZORG'

"Sturen op cijfers is prima, 'maar eigenlijk moeten we sturen op goede en veilige zorg'. Dat is het streven van St. Jansdal", zegt Marielle Plochg, hoofd Kwaliteit van het Harderwijkse ziekenhuis. "Maar", voegt ze eraan toe, "het vergt nog enige inspanning om dat in de belevingswereld van de individuele zorgverlener te krijgen." ' St. Jansdal heeft een 'reis' van zes jaar achter de rug die in 2010 begon met 'een bescheiden visie' en de wens om 'naar buiten toe transparant te zijn', tot de invoering van het elektronisch patiëntendossier (Epic), per 1 oktober 2016. De trip naar transparantie was geen gemakkelijke, erkent Plochg. Het ging gepaard met 'pijn en angst', en leverde eigenlijk niets op 'omdat de gegevens niet kloppen'. "Daarna keken we niet alleen meer naar de gegevens, maar dachten vooral na wat we ervan vonden en welke actie we moesten ondernemen als duidelijk werd dat we het niet goed deden." Dat leidt in 2012 tot een dashboard met kwaliteitsgegevens van elk individueel specialisme bij St. Jansdal. Plochg: "In 2014 zijn we actief met kwaliteitsverbetering gestart op basis van een beperkte set kwaliteitsindicatoren, voor onder meer borst- en darmkanker. Dat gaf de mogelijkheid proactief op het niveau van individuele patiënten te sturen." Het resultaat bleef niet uit. In plaats van veertig procent van de patiënten die binnen maximaal vijf weken tussen diagnose en behandeling werden geholpen schoot het percentage naar negentig. Maar ook dat systeem, erkent Plochg, 'bleek eindig'. Kwaliteitsregistratie is duur. St. Jansdal is er bijna 1,1 miljoen euro per jaar aan kwijt. "Dat zijn alleen de registratiekosten. We hebben dan nog niets verbeterd." "Er wordt te veel geregistreerd", zegt Plochg, "het is te duur en het heeft weinig toegevoegde waarde." En: de impact op de organisatie is groot. "Ze meten om te meten, maar weten eigenlijk niet meer waarom." Het huidige systeem van kwaliteitsregistratie in Nederland beschouwt St. Jansdal als 'sturen in de mist'. Plochg: "En met z'n allen varen we op de muur af.' "Het moet niet alleen minder, maar vooral anders."

151116 DHD congres Utrecht 065.jpg 151116 DHD congres Utrecht 067.jpg


'TE VEEL PARTIJEN DIE KWALITEIT REGISTREREN'

Nederland telt maar liefst zeventien verschillende partijen die zich met kwaliteitsregistratie bezighouden. Van DHD tot Zorgverzekeraars Nederland en van de Hart- en Vaatgroep tot DICA. Er moet veel meer samenhang en afstemming tussen deze partijen komen. Dat is een noodzaak, vindt Niek Klazinga, hoogleraar Sociale Geneeskunde aan het AMC in Amsterdam. "In Nederland wil men wel, maar het blijft vaak hangen door de manier waarop het hier is georganiseerd." Lukt dat niet om tot één model voor kwaliteitsregistratie te komen, dan 'gaan wij hier slagen missen', vreest Klazinga. Aandacht in het volgende regeerakkoord voor de noodzaak van een regisseur voor de zorginfrastructuur in Nederland is geen overbodige luxe, vindt hij. "Elders, in Europa, Amerika, Zuid-Korea, Canada en Australië gaat kwaliteitsregistratie veel beter", zegt Klazinga, verwijzend naar een studie van de Organisatie van Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO). In Zuid Korea is real time het voorschrijfgedrag van ziekenhuizen te zien door een accurate en snelle registratie; in Canada genezen patiënten sneller van hart- en vaatziekten, dankzij betere registratie. Klazinga heeft nog een handvol wensen, als het om kwaliteitsregistratie gaat. Hoe meer informatie van patiënten over de effectiviteit van medisch handelen daarbij wordt betrokken en hoe breder de data uit de hele zorgketen worden geregistreerd, des te groter is de maatschappelijke waarde ervan. Uiteraard past daarbij dat de data voor zoveel mogelijk groepen toegankelijk moeten zijn. En dat publiekelijk tekst en uitleg wordt gegeven over de wijze waarop de gegevens zijn vergaard en geïnterpreteerd. Het doel is wat hem betreft helder: registratie moet niet alleen leiden tot monitoring en sturing van de zorg, maar vooral bijdragen aan betere kwaliteit van medisch specialistische zorg.

151116 DHD congres Utrecht 071.jpg 151116 DHD congres Utrecht 079.jpg

 

WORKSHOPS


Een héél zwaar leven

"Voor mij is het pas een feestje als het allemaal met één druk op de knop eruit komt. En dan liefst real time." Een hartenkreet in felrode viltstiftletters op een ziekenhuislaken. Een gevoel dat veel werknemers aan de workshop Brigitte versus Jochem delen. Brigitte staat voor Kaandorp met een héél zwaar leven' en Jochem voor de flierefluitende cabaretier Myjer. Uitdaging van de bedenkers van de workshop Marenne Terlingen (NVZ) en Marjon Havinga (NFU): geef positieve input voor de discussie over Kwaliteitsregistratie en Transparantie. Dat valt niet mee. "Dus we vinden eigenlijk dat de indicatoren niet goed zijn. Maar dan positief ingestoken", vat een deelnemer de discussie aan zijn tafel samen. Of: "We schrijven met héle grote letters SAMENWERKING op, dan zijn we klaar." Maar allengs valt het kwartje en wordt er druk gepend. 'Motivatie moet zijn verbetering van de zorg, niet verantwoording' en 'landelijke focus', of 'leren van andere landen'. Ondertussen worden ook ervaringen uitgewisseld: "Als een chirurg een hele week vakantie neemt om zijn DICA in te vullen, volgens mij doe je dan iets niet goed", valt onder meer te beluisteren. Wie écht nog iets te klagen heeft, plakt een memo op de klaagmuur, onder de foto van Brigitte Kaandorp. Oogst: plenty memo's, met kreten als 'Bestuurlijke huiver of onwil om landelijk te regisseren' en 'Te veel onzinnige indicatoren; meer uitkomstindicatoren.' Een van de conclusies: "Als verpleegkundigen moeten we heel veel registreren. Wat is de zingeving? We horen er eigenlijk niets van terug. Dat vinden we wél belangrijk."

151116 DHD congres Utrecht 093.jpg 151116 DHD congres Utrecht 098.jpg


Waar staan die lintjes voor?

Hoe bepaal je als patiënt wat goede en betrouwbare medische informatie is? "Ik zie op de website van Independer lintjes staan. Maar ik heb geen idee wat ze betekenen," erkent een deelnemer aan de workshop 'Wil de patiënt dat nou echt allemaal weten?', van Marilou Muris en Marleen ten Horn (Patiëntenfederatie Nederland). Opdracht: verplaats je in een patiënt met borstkanker, die informatie zoekt om daarmee een goede keuze voor een ziekenhuis te maken. De andere groep doet hetzelfde voor een patiënt met de ziekte van Crohn. Dat valt niet mee, ontdekt de 'borstkankerpatiënt' al gauw. Mobieltjes worden getrokken en sites afgegraasd. Maar er is héél veel informatie. En wat is de waarde daarvan?  De een googelt op de waardering die artsen in zijn omgeving krijgen op internet; de ander appt een bevriende arts met de vraag 'wat zou jij doen?' Discussie: "Kunnen wel al deze informatiestromen samenbrengen en verbeteringen aanbrengen?" Maar is dat verstandig, wordt opgemerkt, 'want we zijn nog niet zeker van de diagnose'. Andere vraag: hoe kan de patiënt de waarde van de informatie inschatten? Dilemma: "De beste arts heeft misschien wel de meest complicaties achter zijn naam staan, omdat hij de moeilijkste patiënten behandelt." De 'Crohn-patiënt' kampt met verschillende uitkomsten. Zoeken naar 'betrouwbare informatie' levert de naam van een ziekenhuis op, maar zoeken naar kwaliteits-sterren op Zorgkaart Nederland weer een andere naam. Lijstjes zijn niet zaligmakend, zegt ten Horn: "maar 9 procent van de patiënten gebruikt voor een bewuste keuze deze lijstjes." Een 'goed gevoel bij een ziekenhuis' geeft de doorslag voor 46 procent van de patiënten. Maar het liefst gebruiken patiënten de huisarts als leidraad voor hun keuze.

151116 DHD congres Utrecht 085.jpg 151116 DHD congres Utrecht 087.jpg


Sterren voor het ziekenhuis​

Hoe komen de ziekenhuizen aan de sterren, die je op websites van zorgverzekeraars ziet als je op zoek gaat naar medische informatie? Dat is te danken aan Mediquest, blijkt tijdens de workshop van Lydia Vunderink en Ward Bijlsma van Zorgverzekeraars Nederland. Onder meer aan de hand van de Basisset van de IGZ en de indicatoren van de Transparantiekalender berekent Mediquest de sterscore voor alle ziekenhuizen. Zorgverzekeraars beoordelen de kwaliteit van zorg per ziekenhuis op basis van die sterscore, in combinatie met beoordelingen door patiënten. De sterren vormen één maat voor de kwaliteit van zorg in de ziekenhuizen. Tenslotte is het de missie van de zorgverzekeraars te zorgen dat al hun verzekerden toegang hebben tot kwalitatief goede en betaalbare zorg. Die zorg moet gericht zijn op het bevorderen van gezondheid en kwaliteit van leven. Daarvoor maken ze gebruik van een programma 'kwaliteit'.  Dat moet professionals in de zorg stimuleren de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken, zodat de zorg intern kan worden verbeterd.  Andere doelen van dat programma: de verzekerde keuze-informatie geven en kwaliteitsinformatie verzamelen. Die gebruiken de verzekeraars bij de bepaling van hun zorginkoop.  Met een ziekenhuis dat meer dan gemiddeld presteert bij een bepaalde verrichting kan worden afgesproken dat er geen plafond is voor het aantal verrichtingen. Mooi, dit systeem, blijkt uit de discussie. Maar er blijven vragen hangen: 'Is de informatie wel betrouwbaar. Kun je daar zomaar op afgaan?' 


151116 DHD congres Utrecht 009.jpg 151116 DHD congres Utrecht 011.jpg

151116 DHD congres Utrecht 013.jpg 151116 DHD congres Utrecht 052.jpg

151116 DHD congres Utrecht 102.jpg 151116 DHD congres Utrecht 113.jpg151116 DHD congres Utrecht 108.jpg 151116 DHD congres Utrecht 100.jpg