Van indicatoren naar patiëntveiligheid: de reiservaringen

​Verslag landelijke themabijeenkomst Kwaliteit van zorg – 27 juni 2018 – Corpus Leiden

​‘DHD bestaat tien jaar. Een discussie die in die tien jaar regelmatig terugkeerde, is of de HSMR een goede graadmeter is voor de kwaliteit van zorg. Moeten de LBZ-indicatoren je niet vooral aan het denken zetten? Is een afwijkende score niet vooral een mogelijke aanleiding voor dossieronderzoek?’ Aan het woord is Sezgin Cihangir (DHD), dagvoorzitter tijdens de landelijke themabijeenkomst Kwaliteit van zorg op 27 juni in Corpus Leiden. Het thema van de dag: een reis van indicatoren naar patiëntveiligheid.

Paul Pahlplatz (chirurg niet-praktiserend) kan zich wel in Cihangirs stelling vinden. ‘Ik denk niet dat je met de LBZ-indicatoren kwantificeert of je het als ziekenhuis beter doet dan je buren. Maar dat neemt niet weg dat je kritisch moet blijven kijken naar je eigen cijfers. Ze kunnen belangrijke aanwijzingen bevatten voor mogelijke verbeterpunten in de kwaliteit van zorg.’


Inzichten opdoen met de Heropnamenratio

270618 DHD bijeenkomst Kwaliteit en zorg Leiden 031.jpgIn zijn presentatie voor de ruim 140 aanwezigen van de themabijeenkomst gaat Pahlplatz in op een van de andere LBZ-indicatoren: de Heropnamenratio. ‘Het afgelopen jaar hebben we in het HagaZiekenhuis met name deze indicator onder de loep genomen. Het analyseren van de Heropnamenratio levert goede inzichten op, mits je op basis daarvan dossieronderzoek uitvoert.’ Het ziekenhuis heeft hierbij gebruikgemaakt van een classificatie van heropnamen (Blunt). Alleen de heropnamen die volgens de classificatie potentieel vermijdbaar waren, zijn in het onderzoek meegenomen.

Bij het pilotonderzoek kwamen met name complicaties naar voren als waardevolle parameter, die direct gekoppeld zijn aan de kwaliteit en organisatie van zorgprocessen. ‘Wel leek – het blijft een pilotonderzoek met lage aantallen – er een verschil te zijn tussen registratie en uitkomst; niet alle adverse events leken te zijn vastgelegd in de complicatieregistratie van het ziekenhuis. Daar ligt de komende jaren mogelijk nog een uitdaging voor ons.’


Heroperaties: de mogelijke vierde LBZ-indicator

Iemand die alles afweet van de LBZ-indicatoren – naast de HSMR en de Heropnamenratio ook de Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) – is informatieanalist Karin Hekkert (DHD). Tijdens haar presentatie legt ze uit waarom bij de Heropnamenratio de heropnamen in een ander ziekenhuis niet worden betrokken. ‘De privacywetgeving staat niet toe dat ziekenhuizen informatie ontvangen over heropnamen in een ander ziekenhuis, waardoor ze geen verder onderzoek kunnen doen naar verbeterpunten. En daar draait het uiteindelijk wel om.’

270618 DHD bijeenkomst Kwaliteit en zorg Leiden 020.jpg

Daarnaast behandelt ze een potentiële vierde LBZ-indicator: de Heroperaties. Hekkert: ‘Deze indicator richt zich op operaties die volgen op een eerdere operatie. Het analyseren van deze indicator kan belangrijke stuurinformatie voor ziekenhuizen opleveren.’ Een inventarisatie onder de bezoekers van het symposium leert dat er veel interesse is in de indicator. Het streven is dat de Heroperaties in de loop van 2019 als indicator worden toegevoegd aan de Hospital Data Viewer (HDV).


Automatisch triggeren

Paul Pahlplatz ging in zijn presentatie al in op dossieronderzoek. Informatieanalist Maarten Zaal is bezig met een ontwikkeling die ziekenhuizen ondersteunt bij het uitvoeren hiervan. ‘Bij DHD hebben we er de afgelopen jaren op gehamerd dat u C-codes gebruikt bij het registreren van nevendiagnosen die in het eigen ziekenhuis zijn ontstaan. Doordat u deze codes via de LBZ aan DHD aanlevert, kunnen we nu interessante dingen doen, zoals automatisch triggeren.’

270618 DHD bijeenkomst Kwaliteit en zorg Leiden 039.jpg

Concreet betekent het dat wanneer de toepassing in de HDV wordt ingebouwd, gebruikers een overzicht kunnen oproepen van de meest geregistreerde triggers in het ziekenhuis. Vervolgens kan een trigger worden geselecteerd om te analyseren. Dit levert ziekenhuizen tijdswinst en directer zicht op onbedoelde schade op, waarmee ze worden geholpen bij het zoeken naar de rode draad van verbeterpotentieel in de kwaliteit van zorg.


Wel zijn er nog enkele kanttekeningen. Zo zijn operatie- en IC-triggers lastig te vinden en is het belangrijk dat negendiagnosen en C-codes goed worden geregistreerd om gebruik te kunnen maken van de functionaliteit. Na nader onderzoek wordt automatisch triggeren mogelijk begin 2019 toegevoegd aan de HDV. Ziekenhuizen kunnen nu al wel een getriggerd bestand met heropnamen opvragen bij DHD.


Lerend vermogen

270618 DHD bijeenkomst Kwaliteit en zorg Leiden 051.jpgHeb je het over nut en noodzaak van de LBZ-indicatoren, dan heb je het ook over toezicht op de kwaliteit van zorg. Dit wordt uitgevoerd  door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het lerend vermogen staat daarbij centraal, stelt adviseur Risicodetectie & Ontwikkeling Pia Kieft-Debie. ‘Wij vinden het belangrijk dat ziekenhuizen de uitkomsten als aanleiding zien om de kwaliteit van zorg onder de loep te nemen. Daarvoor is een integrale beoordeling van verschillende indicatoren van de Basisset MSZ – waarvan de LBZ-indicatoren deel uitmaken – van belang.’ Kieft-Debie demonstreert in haar presentatie hoe je dat aanpakt met behulp van de Basisset.


Overview-Monitor: de LBZ-indicatoren in samenhang

Het in samenhang bekijken van de LBZ-indicatoren is sinds eind vorig jaar mogelijk in de HDV, demonstreren informatieanalist Janine Ghielen en ontwikkelaar Emile Strijbos na de lunchpauze. Ghielen: ‘Omdat de indicatoren complementair zijn, levert dat vaak waardevolle inzichten op. Wijkt een patiëntengroep bijvoorbeeld op meer dan één indicator significant af van het gemiddelde, dan kan dat een extra reden zijn voor nadere analyse.’

270618 DHD bijeenkomst Kwaliteit en zorg Leiden 059.jpg

Strijbos demonstreert hoe dat er in de praktijk uitziet. Selecteer je in de Overview-Monitor in de HDV een patiëntengroep, dan zie je door middel van in grootte en kleur variërende bollen in één oogopslag waar afwijkingen optreden. ‘Zie je zoals hier bij Heelkunde bijvoorbeeld een grote groene OLO-bol (dus relatief weinig onverwacht lange opnamen) in combinatie met een grote rode bol voor de Heropnamenratio (relatief veel heropnamen), dan zou dat kunnen betekenen dat het ziekenhuis patiënten te snel ontslaat.’

Tot slot laat Strijbos in een sneak preview zien hoe in de HDV een vergelijking kan worden gemaakt met een gekozen peergroup. Deze toepassing is inmiddels voor alle HDV-gebruikers beschikbaar.


Wat zegt de HSMR?

Dat een hoge HSMR een goede aanleiding is voor analyse, laat Margriet Nouwen (hoofd  Kwaliteit en Veiligheid) in haar presentatie zien. Het SJG Weert heeft een voorlopige HSMR die flink hoger is dan de definitieve HSMR van een jaar eerder. Nouwen: ‘Dat heeft invloed op je imago, terwijl na analyse bleek dat het vooral uit omgevingsfactoren voortkwam.’

270618 DHD bijeenkomst Kwaliteit en zorg Leiden 074.jpgWant wat bleek: door een tijdelijke verhuizing van een hospice en de sloop van vier afdelingen in het naastgelegen verpleeghuis werd veel palliatieve zorg bij SJG Weert ondergebracht. ‘Van de 116 opgenomen palliatieve patiënten overleden er 19 binnen een dag. Dat heeft een grote impact op de HSMR, vooral omdat wij een klein ziekenhuis zijn. Moeten die patiënten wel worden meegenomen in de HSMR?’

De meningen daarover zijn verdeeld, blijkt uit een rondvraag in de zaal. Zo merkt een van de bezoekers op dat de HSMR een belangrijke signaleringsfunctie heeft. ‘Door het hoge HSMR-cijfer doe je wél dit inzicht op. Het is een signaal om de aanleiding onder de loep te nemen.’


Bottlenecks bij dossieronderzoek

270618 DHD bijeenkomst Kwaliteit en zorg Leiden 078.jpg

Tijdens de landelijke themabijeenkomst Kwaliteit van zorg staat de dialoog centraal. Daarom krijgen de aanwezigen in de goedgevulde zaal nog een aantal stellingen voorgelegd met behulp van de realtime meettool Mentimeter. 


Zo blijkt dat de bezoekers onvoldoende capaciteit en onvoldoende terugkoppeling naar zorgverleners als de grootste bottlenecks zien bij het uitvoeren van dossieronderzoek. Een van de bezoekers beaamt dat laatste punt: ‘Als arts zie je vaak wel de reden van overlijden, maar niet de reden van opname.’ Als belangrijkste eigenschappen van een goede indicator worden betrouwbaarheid, meetbaarheid en eenduidigheid genoemd.

De inventarisatie wordt afgesloten met een quiz, die wordt gewonnen door onze eigen Judith Suzanne de Jong van Ziekenhuisgroep Twente.


Tussen feit en mening

270618 DHD bijeenkomst Kwaliteit en zorg Leiden 091.jpgDat uitkomsten vaak tussen feit en mening in zitten, toont keynote spreker Hub Wollersheim (universitair hoofddocent/associate professor IQ Healthcare, Radboudumc) aan de hand van de welbekende inauguratiefoto’s van Obama (2009) en Trump (2017). Trumps persvoorlichter sprak destijds van de grootste opkomst ooit; de foto’s laten een heel ander beeld zien. Toch zag het kamp-Trump dat niet als bewijs voor een lagere opkomst, omdat de beelden volgens hen verkeerd werden geïnterpreteerd.

Terug naar de zorg. Als ‘mixed method guy’ vindt Wollersheim het belangrijk om altijd zowel de kwantitatieve als de kwalitatieve kant te betrekken: de cijfers samen met het verhaal erachter. Daarbij is de inbreng van de patiënt in de spreekkamer onmisbaar. Dat illustreert hij door een patiënt op het podium te halen die haar mening geeft over een ingevulde vragenlijst waarmee ze meer wordt betrokken bij haar eigen behandelplan.


Op reis

Na de reis van indicatoren naar patiëntveiligheid gaan de aanwezigen in groepjes uit elkaar om zelf een reis te maken: een reis door de mens om precies te zien. Ondertussen wordt nog stevig nagepraat over nut en noodzaak van de LBZ-indicatoren en dossieronderzoek en de beoogde nieuwe functionaliteiten in de HDV. Tot volgend jaar!

270618 DHD bijeenkomst Kwaliteit en zorg Leiden 100.jpg