Voorwaarden voor dossieronderzoek - interview dr. Hein Muller

​​​​​​​​​​​​​Dr. Hein Muller is een van de vooraanstaande experts op het gebied van dossieronderzoek. Zo’n tien jaar geleden maakte hij voor het eerst kennis met de IHI Global Triggertool tijdens het IHI Congres in de Verenigde Staten. Hij ontdekte de mogelijkheden van de Triggertool voor het uitvoeren van dossieronderzoek en is dit vervolgens in het Tergooi gaan opzetten. Na zijn pensionering als internist, heeft Hein Muller al vele ziekenhuizen begeleid en ondersteund bij het uitvoeren van dossieronderzoek.​

​​Waar moet volgens u goed dossieronderzoek aan voldoen?

Wat belangrijk is, is dat dossieronderzoek op een vast tijdstip en vaste locatie in het ziekenhuis gedaan wordt, met een vaste groep mensen en volgens een duidelijke structuur. Uitgangspunt is dat dossieronderzoek niet bedoeld is om te oordelen, maar om te leren. 

Bij dossieronderzoek is het verstandig als een beschouwende arts en een snijdende arts naast elkaar zitten, zodat ze met elkaar kunnen overleggen. Daarnaast moet er een verpleegkundige deelnemen, omdat de verpleegkundige beter de weg weet in het verpleegkundig dossier. De verpleegkundige kan veel beter een verpleegkundig verslag beoordelen en kan bijvoorbeeld sneller constateren dat de familie ontevreden was (een van de triggers uit de Triggertool). Hierdoor kom je eerder op het spoor of het zorgproces wel gegaan is zoals dat bedoeld was. 

Goed dossieronderzoek voer je uit volgens een vaste systematiek, waarbij je eerst naar de registratie kijkt en vervolgens onderzoekt of er tijdig en adequaat diagnostiek gedaan is en of de behandeling ‘lege artis’ is uitgevoerd. Daar waar triggers gevonden worden kijk je of het zorgproces goed is verlopen. Bij het beoordelen van een dossier gaat het niet om de ‘a priori kans’ van de patiënt om te overlijden, maar uitsluitend of het zorgproces tijdig en adequaat verlopen is. 

Dossieronderzoek moet zo ingericht zijn dat het niet zozeer gaat om fouten uit het zorgproces te halen, maar om hier ook daadwerkelijk iets mee te doen. Het moet gericht zijn op mogelijke verbeteracties: hoe pas je het zorgproces aan om de ongewenste uitkomsten te verminderen? Want dat is eigenlijk het enige waar de patiënt wat aan heeft. 

Ook is het voor de dossieronderzoeker belangrijk om over de juiste kennis te beschikken over waar in het algemeen de meeste problemen optreden. Als je weet dat 50% van de adverse events zich rond de OK afspelen, dan weet je ook dat je hier in het dossier goed naar moet kijken. Ook medicatie is bijvoorbeeld een verhoogd risico voor het optreden van adverse events, zoals middelen om suikerziekte te behandelen en antistollingsmiddelen. 


Hoe implementeer je dossieronderzoek goed in het ziekenhuis?

Het is essentieel dat de organisatie dossieronderzoek stimuleert, zowel de raad van bestuur als het bestuur van de medische staf. Het verdient de voorkeur om dossieronderzoek door specialisten die nog in het ziekenhuis werken te laten doen. Maar dat is in de praktijk vaak problematisch, omdat medisch specialisten andere prioriteiten hebben. Daarom wordt vaak gebruik gemaakt van specialisten die gepensioneerd zijn. Hier zit wel een soort grens aan, als je vijf jaar niet meer in de praktijk hebt gestaan dan weet je niet meer precies hoe het gaat in het ziekenhuis. Specialisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis zijn beter op de hoogte van de verschillende protocollen, maar bij hen is het risico groter dat ze minder onafhankelijk beoordelen. Dus het is goed om te kijken of er een mix gemaakt kan worden van werkende en gepensioneerde specialisten.  

Daarnaast moet er iemand van de afdeling Kwaliteit zijn die het proces bewaakt. Aan het eind moeten de bevindingen op een rij worden gezet en worden teruggekoppeld aan de raad van bestuur en de medische staf, voorzien van suggesties voor verbeteringen. Ook moet in de gaten worden gehouden of de verbeteringen ook daadwerkelijk worden doorgevoerd. Dit deel wordt namelijk nog wel eens vergeten, terwijl dat uiteindelijk juist het doel van al die inspanningen is. 


Op welke manier kan dossieronderzoek bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit van zorg?

Binnen het ziekenhuis heb je meerdere alarmsystemen die wijzen op risico’s en ongewenste uitkomsten van zorg. Dossieronderzoek blijkt hierbij het meeste op te leveren, veel meer dan incidentmeldingen. Dit komt mede doordat dossieronderzoek een zelfreflecterende houding bevordert. Het levert vooral zelfreflectie op bij de specialisten, doordat ze nadenken over datgene in de zorg wat beter kan. Het is daarom ontzettend belangrijk dat datgene wat gevonden wordt in een dossier wordt teruggekoppeld aan de hoofdbehandelaar, zodat deze hierop kan reageren en kan meedenken over hoe het beter zou kunnen.  


Op welke punten zijn vaak verbeteracties nodig?

Op dit moment wordt veel gekeken naar de registratie. De Nederlandse specialist heeft eigenlijk geen incentive om goed te registreren. In de Verenigde Staten zie je bijvoorbeeld dat de rekening direct afhankelijk is van de registratie, terwijl er in Nederland een aparte DBC-registratie is. Dit is een van de redenen waarom de registratie in veel ziekenhuizen beter kan. 

Wat we recentelijk vaak vinden is dat ziekenhuizen zich kunnen verbeteren op het gebied van antistolling, ziekenhuisinfecties en zorg rond het levenseinde. Ook de beoordeling van kwetsbare ouderen kan nog verbeterd worden, al zien we de laatste tijd dat daar al aanzienlijke verbetering in opgetreden is.

Een ander verbeterpunt heeft te maken met het tijdig en adequaat handelen van verpleging en artsen: is de  medisch specialist op tijd gewaarschuwd en is er op tijd actie genomen? De tijdlijn van de diagnostiek is heel belangrijk en kan bij ziekenhuizen een mogelijke verbeteractie zijn.


Wat zijn knelpunten die je nog vaak tegenkomt bij het doen van dossieronderzoek?

Wat ik in de praktijk zie en wat ook uit de literatuur blijkt, is dat als je tien dossieronderzoekers naast elkaar zet en je ze honderd dossiers geeft, de overeenkomst tussen de onderzoekers niet zo heel groot is. Dat geeft aan dat dossieronderzoekers ervaring nodig hebben om optimaal onbedoelde uitkomsten van zorg in dossiers op te sporen en dat je onderling altijd discussies moet houden over of je iets wel of geen goede zorg vindt. Het blijkt dus nog wel moeilijk te zijn om tot hetzelfde oordeel te komen, terwijl dat natuurlijk is wat je graag wilt.  

Een ander knelpunt is als er geen goede afspraken zijn gemaakt. Bijvoorbeeld wanneer verpleegkundigen geen deel uitmaken van het dossieronderzoek en er geen vast tijdstip is waarop het dossieronderzoek plaatsvindt. Je kunt veel beter in een team werken, op een vast tijdstip en op een vaste locatie, zodat er interactie kan plaatsvinden over het dossieronderzoek. 

Ook zou je de gegevens van het dossieronderzoek naast andere registraties in het ziekenhuis moeten leggen, bijvoorbeeld de complicatieregistratie, NIAZ of JCI. Het is belangrijk dat je integraal kijkt naar het risk assessment van je ziekenhuis. Dit is niet een doel op zich, maar het draagt een belangrijke steen bij aan de verbetering van de zorg.