Bevindingen van dossieronderzoek met de HDV

​​​​​​​​​​We zien dat dossieronderzoek in ziekenhuizen in toenemende mate wordt uitgevoerd met behulp van de Hospital Data Viewer en de geïntegreerde IHI Global Triggertool (waarbij de meeste dossiers worden geselecteerd op basis van de HSMR). Naar aanleiding hiervan hebben we voor de periode 2013-2016 in kaart gebracht welke triggers het meest voorkomen en welke triggers procentueel het vaakst leiden tot het vaststellen van een adverse event.

September 2016

Triggers

Het uitvoeren van dossieronderzoek helpt ziekenhuizen om onbedoelde zorgschade in kaart te brengen. Tijdens dossieronderzoek met behulp van de HDV worden geselecteerde dossiers gescreend op triggers die kunnen wijzen op mogelijk onbedoelde zorgschade (adverse events). Er wordt onderscheid gemaakt tussen zes typen triggers, namelijk zorggerelateerde triggers, medicatiegerelateerde triggers, operatiegerelateerde triggers, perinatale triggers, IC triggers en SEH triggers. Dossiers die één of meer triggers bevatten worden vervolgens onderzocht op het optreden van adverse events. Wanneer er een adverse event wordt gevonden, wordt er een categorie toegekend aan de schade die is opgetreden bij de patiënt en wordt aangegeven in hoeverre deze onbedoelde schade vermijdbaar was. Op deze manier kan in kaart worden gebracht welke soorten van onbedoelde schade in het ziekenhuis optreden en hoe vermijdbaar elke schade was.


Top 25 meest gevonden triggers 

We hebben uit de Triggertool gegevens van 2013 tot 2016 gehaald over het voorkomen van triggers en adverse events. Uit onderzoek blijkt dat de trigger ‘heropname binnen 30 dagen’ de meest gevonden trigger is in deze periode. In onderstaande grafiek staat een overzicht van de top 25 meest gevonden triggers tussen 2013 en 2016.

Grafiek1_dossieronderzoek.jpg


Top 25 triggers die procentueel het vaakst leiden tot het vaststellen van een adverse event 

Daarnaast hebben we gekeken welke triggers daadwerkelijk het vaakst samenhangen met het optreden van een adverse event. In onderstaande grafiek is de top 25 van de triggers weergegeven die procentueel het vaakst leiden tot het vaststellen van een adverse event. In deze grafiek is te zien dat de trigger zorggerelateerde infecties in 34% van de gevallen voortkomt uit een adverse event.

Grafiek2.jpg

​Vervolgonderzoek

Om ziekenhuizen nog beter te kunnen begeleiden bij het effectief uitvoeren van dossieronderzoek wordt onderzocht of de methode van dossierselectie leidt tot het vinden van verschillende soorten triggers en adverse events. In bovenstaand onderzoek zijn de meeste dossiers geselecteerd op basis van de HSMR. In het vervolgonderzoek kijken we of de OLO en Heropnamen tot dezelfde typen triggers en adverse events leiden als bij de HSMR of dat ze juist andere typen onbedoelde zorgschade naar boven halen. ​